Anne – Bebek Arasýndaki Rh Uyuþmazlðýðý(Rh IZOIMMUNIZASYONU)
Bir anne Rh (-) bir bebek rh (+) taþýyabilir ve fetal eritrositler maternal dolaþýma katýlýrsa annede oluþan antikorlar plasentadan geçer ve fetal aritrositleri parçalar yani hemoliz olur. Fetus eritrositlerinin taþýdýðý yüzey antijenleri maternal dolaþýmda, önce IgM, sonra IgG’yi uyarýr. IgG fetal eritrositlerle rozet oluþturur ve hemoliz yapar. Anemiye cevap olarak Eritropoietin artar ve karaciðer, dalak, ince baðýrsak duvarý ve lenf nodu gibi yerlerde ekstramedüller hematopoez baþlar. Karaciðerde oluþan eritropoietik adacýklar iç transportu engeller ve bunun sonucunda portal hipertansiyona sebep olur. Hipoalbüminemi, hipoproteinemi meydana gelir. Hipoproteinemi, portal hipertansiyon ve anemiye baðlý hipovolemi ve anemik hipoksi nedeniyle periferik kapiller permeabilite arttýðý görülür. Buna baðlý olarak asit, plevral, perikardiyal ve ödem effüzyon oluþur. Bu olay hidrops fetalis veya eritroblastozis fetalis olarak isimlendirilir.
Fetusta hiperbilirubinemi olmaz, çünkü plasenta yoluyla bilirubin anneye aktarýlýr. Rh uyuþmazlýðýndaki temel sorun fetustaki anemidir.
Prenatal Anemi Tanýsý:
a-)NST : 32. haftadan sonra bilgi verir. Sinüzoidal patern denilen özel bir þekil ortaya çýkar.
b-)CST
c-)Fetal Hareket Sayýsýnda Azalma
d-)Biyofizik Profil : Skoru 4’ün altýna geç dönemde düþer. Amnion sývýsý patalojik olarak artmaktadýr.
1- USG
- Plasenteda buzlu cam manzarasý ve kalýnlaþma oluþmuþtur.
- Genellikle amnion sývýsý artmýþtýr.
- Asit, fetal ödem, plevral ve perikardial effüzyon gözlenebilmektedir.
- Ýnce baðýrsak anslarýnýn iç ve dýþ çeperlerinin gözlenmesi
- Mide, safra kesesi, mesane gibi içi sývý dolu organlarýn yanýnda minimal asidin yaptýðý hipoekojen alanlar izlenmektedir.
- Karýn çevresi ölçümü hýzla artar. Bu bulgu hepatosýplenomegaliyi düþündürür.
- Karaciðer sað lob ölçümü
2- Amniosentez : Zon 2 ve 3 tehlike oluþturmaktadýr. Ýntrauterin transfüzyon ve doðum gerekebilir, ancak 26. haftadan önce uygulanmasý zordur. Amniotik sývýda oluþan bilirubin spektrofotometrik olarak ölçülebilir. Ancak günümüzde kullanýlmamaktadýr.
3- Fetal Kan Örneklemesi :
a) Kordosentez : Direkt Coombs testi, hemoglobin, hematokrit ve kan grubu ortaya çýkabilir.
b) Umblikal vena hepatikadan kan alýnmasý
c) Fetal Ýntrakardiyak örnekleme
4- Doppler USG : Umblikal arter, fetal aort kan akýmlarý bilgi verebilir. Midle serebral arter incelemeleri de son yýllarda sýkça kulanýlmaktadýr.
KORDOSENTEZ ENDÝKASYONLARI
1- Hidropik deðiþim saptanmasý
2- Amniosentez sonucu bilirubin düzeyinin 2. zonun üst kýsmýnda veya 3. zonda olmasý
3- Kötü obstetrik hikaye
4- Amniosentezde transplasental yol gerekli ise
5- Ýndirect Coombs testi ani ve aþýrý yükseliyorsa (Bu test titrasyonlarla ifade edilir. 1/16’nýn üzerinde ise pozitif kabul edilmektedir.)
Rh ÝZOÝMMÜNÝZASYONUNDA TEDAVÝ
1- Medikal Tedavi :
- Prometazin
- Kortizon
- Rh (+) eritrosit stromasý
- Plazmaferez
- Yüksek doz gamma globülin
2- Cerrahi Tedavi : Cerrahi iþlemler daha çok tercih edilebilmektedir
- Intraperitoneal transfüzyon
- Kardosentez ile transfüzyon
- Intrakardiyak transfüzyon
- Umbircal Ven Ýntrohepatik kýsmýna transfüzyon
Kardosentez Tekniði :
- Transplasental
- Transamniotik
- Hem transplasental hem transamniotik
Kardosentez USG ile birlikte yapýlýr. Kordona özel iðne ile girilir, kan alýnýr. Hýzla Htc çalýþýlýr ve transfüzyonun ne kadar yapýlmasý gerektiði hesaplanýr. USG’de kan geçiþi direkt olarak gözlenir.
Korda girilemediði taktirde en kötü ihtimalle fetusun batýný içerisine verilir. Dezavantajý aneminin düzeyini bilinmediðinden dolayý ne kadar kan vermemiz gerektiðini bilememizdir.
Asit - elution testi önceden uygulanan bir tekniktir. Bu teknikte anne kaný alýnýp boyanarak yapýlmaktadýr.
Anti-D IgG Profilaksi Endikasyonlarý
- Anne Rh (-), baba Rh (+) ise 28. gebelik haftasýnda (Bu uygulamayla insidans % 1,8’den % 0,07’ye iner.)
- Abortuslar
- Ektopik Gebelik
- Mol hidatiform
- Amniosentez, Kordosentez sonrasý
- Ablasyo plasenta, Plasenta Previa (Kanamalý durumlar)
- Annenin maruz kaldýðý abdominal travma
ABO Uyuþmazlýðý Anne 0, fetus A, B veya AB kan grubuna sahipse görülür. ABO uyuþmazlýðýnda ilk 24 saatte sarýlýk baþlar. Coombs testi (+) veya (-) olabilir. Deðiþik derecede anemi, retikolositoz ve eritroblastozis bulunur. Intro uterin hayatta bir sorun oluþturmaz. Ancak doðduktan sonra sarýlýk olma ihtimali yüksektir. Aile bu konuda uyarýlmalýdýr.
NON - ÝMMUN HIDROPSFETALÝS
Seroz boþluklarda patalojik sývý artýmý ve yumuþak dokularda ödem anlamýna gelir. Kan gruplarý uygunsuzluðu olmadýðý durumlarda hidropsun non immün olduðu söylenir.
Etyoloji :
- Kardiyak anomaliler (% 20)
- Kromozom anomalileri (% 15)
- Bazý sendromlar (%15)
- Ýkiz – Ýkiz transfüzyon sendromu (%10)
- Toxoplazma, CMV, Sfiliz, Rubella da suçlanmýþ. Parvovirus B19 da suçlanmaktadýr.
- Kistik higroma boyundaki lenfotik dolaþým bozukluðuna baðlý olarak oluþur. Bunlarda da non-immun hidrops fetelis görülür.
- Sistemik hst ile baðýmlý olarak geliþen NIHF vakalar vardýr.
Non – Ýmmün Hidropsfetaliste fetal mortalite % 10 – 50 arasýnda seyreder. Polihidramnioz görülür.
Etyolojik faktörler mutlaka araþtýrýlmalýdýr. Her gebenin kan grubuna bakýlmalýdýr. Etyolojik faktör tespit edilemezse transfüzyon yapýlabilir. Ancak mortalite yine de yüksektir.
PRENATAL TANI
Saðlýklý bebek bekleyen ailelerin umutlarýna cevap vermek amacýyla anne karnýndaki bebeðin varsa hastalýðýný tespit etmek, mümkünse tedavi edebilmek ya da tahliye etmek önemlidir. Bu yüzden prenatal taný büyük önem taþýmaktadýr.
Prenatal Taný Endikasyonlarý:
- Ýleri anne yaþý (kromozom hastalýðý riski yükselmiþtir.)
- Eþlerden birinde dengeli translokasyon taþýyýcýlýðý
- Önceki çocuklarda kromozom anamolisi
- Ailede kalýtsal metabolik hastalýk öyküsü Kromozom analizi gerektirir
- 2 ya da fazla abortus hikayesi
- 3’lü testte patoloji saptanmasý
- Anormal USG bulgularý
- Nukal testte risk saptanmasý
- Ailede hemoglobinopati öyküsü,
- Parental akrabalýk (DNA analizi gerektirir) DNA analizi gerektirir.
- Ebeveynlerde gen mutasyonu bakýmýndan taþýyýcýlýk
%
Tüm düþüklerde kromozom anumali sýklýðý 50
12 haftaya kadar 60
15-20 haftaya kadar 20
Ölü doðanlarda 5
- Sponton abortus ve ölü doðumlarda görülen kromozom anomalileri
Trozimiler % 52 45X0 % 18 Triploidi % 17
Kromozom hastalýðýnýn toplumda görülme sýklýðý;
- Trizomi 21 ‰ 1,5
- Trizomi 18 ‰ 0,12
- Trizomi 13 ‰ 0,07
- XXY (Klinefelter) ‰ 2,00
- 45X0 (Turner) ‰ 0,4
- XYY ‰ 1,5
- XXX ‰ 0,65
Down Sendromu ile Anne Yaþý Ýliþkisi
Anne Yaþý Down Sendromu Riski
<30 1/1000
30 yaþýnda 1/617 (16 haftalýk gebe)
35 yaþýnda 1/229 (14 haftalýk gebe)
Anne yaþý ile brlikte risk 1/7’ye kadar çýkabilmektedir.
Her gebelik haftasýnda ve her anne yaþýnda anomalili çocuk doðurma riski vardýr. Buna Backround risk = Gizli risk adý verilir.
Down Sendromlu Bebekte:
- Yavaþ moro refleksi
- Hipotoni
- Mafsallarda hiperextansibilite
- Ensede fazla deri kývrýmý
- Basýk yüz görünümü
- Oblik palpebral fissür
- Kulak anomalisi
- Pelvis displazisi
- Simian çizgisi
- 5. parmakta brakimezofalengia
Trizomi 21 : IQ düþüktür. Erkekler infertil kýzlar ise subfertildir. Kardiak anomaliler sýk görülür (% 40).
Trizomi 18 (Edward Sendromu) : Zeka oldukça olup, % 50’den çok fetusta kardiak anomali mevcuttur. Böbrek, baðýrsak anomalileri görülür. Bu fetuslarýn % 10’u doðumdan sonra 12 ay yaþar. Ýnfertilite ile ilgili özellik yoktur. Trizomi 18’de de her anne yaþýnda ve her gebelik haftasýnda risk vardýr. Baþ – popo uzunluðu Trizomi 18’de ortalamanýn altýndadýr. (Trizomi 21’de ise normaldir.)
Trizomi 13 (Patau Sendromu) : Zeka düzeyi geridir. En aðýr olaný trizomi formudur. Ýnfertilite ile ilgili özellik yoktur. Bu fetuslarýn % 69’u doðumdan sonra ilk 6 ay içinde ölür. Ancak %18’i 1 yaþýna gelebilir.
Trizomi 13, 18, 21’de yaþla birlikte risk artar. Sex kromozom anomalileri de yaþla birlikte korelasyon gösterir.
PRENATAL TANIDA USG
Prenatal tanýda ilk 5 ay içinde yapýlan USG çok önemlidir. 16-20 hafta arasý USG ile anomali taramasý yapýlýr. Bu taramada saptanan bazý anomaliler trizomilerle birliktelik gösterebilir. Örneðin:
- Koroid plexus kisti saptanan fetusta %47 Trizomi 21, Trizomi 18 riski vardýr.
- Nukal ödem saptanan fetusta % 38 Trizomi 21, % 5 Trizomi 18, % 22 Trizomi 13 riski vardýr.
- Diafragma Hernisi olan fetuslarýn % 10’u Trizomi 18, % 6’ sý Trizomi 13 riski taþýr.
Otozomal Resesif hastalýk hikayesi olan ailelerin fetuslarýnýn da ayný hastalýðý taþýyýp taþýmadýðý bazý testlerle anlaþýlabilir. Ancak testlerin maliyeti çok yüksektir.
Kromozom analizleri de ülkemizde kolayca yapýlabilmektedir.
Prenatal Taný Konulabilen Konjenital Malformasyonlar
1- SSS :
Nöral Tüp Defektleri (Spina bifida, Anensefali)
USG’de spina bifida tanýsý zordur. Tecrübe gerektirir.
USG ile fetal baþta muz belirtisi ve limon belirtisi varsa kafada nöral tüp defektini düþündürebilir. Nöral Tüp Defektlerinde folik asit eksikliði suçlanmaktadýr. Gebelere bu yüzden folik asit verilmektedir. Bu tedavi nöral tüp defektlerini yaklaþýk % 70 önler.
Kistik higroma da boyunda lenfatik dolaþým bozukluðu vardýr. Bu fetuslarda kromozom anomalileri görülebilir.
2- Yüz Bozukluklarý
a. Mikroftalmi
b. Hipotelorizm (gözler arasý mesafe azalmýþtýr.)
c. Hipertelorizm
d. Basýk burun kökü
e. Yarýk damak, dudak
f. Mikrognati
g. Ense derisinde kalýnlaþma
Bu bulgularda kromozom anomalileri mutlaka akla gelmelidir.
3- Göðüs Kafesi
a. VSD (Ventriküler Septal Defekt)
b. ASD (Atrial Septal Defekt)
c. PDA (Patent Duktus Arteriozus)
d. Aort Koarktasyonu
e. Pulmoner Stenoz
4- Karýn
a. Renal patalojiler
b. Üriner sistem patalojileri
c. Barsak incelemesi
d. Polikistik böbrek
Böbrekler incelendiðinde hidronefroz anlaþýlabilir ki bu bulgu Trizomi 21 ile koreledir.
5- GÝS
a. Ozefagus atrezisi : Anne karnýnda bebeðin mide gazý görülmelidir. Görülmediði takdirde ozefagus atrezisi düþünülmelidir.
b. Duodenal atrezi : USG’de Duble Bubble görünümü duodenol atreziyi düþündürür.
c. Omfalosel : Umblikal kord içine barsaklarýn girmesidir.
d. Diafragma hernisi : Eþlik eden birçok kromozom anomalisi olabilir. Mutlaka incelenmelidir.
6- Ekstremiteler
a. Polidaktili : Parmaklara dikkat edilmelidir. Polidoktiliye eþlik eden anomaliler olabilir.
b. Clubfoot : Bu bulgu ile de anomaliler birlikte görülebilir.
c. Osteokandrodisplaziler
d. Osteogenezis imperfekta : Anne karnýnda tespit edilebilmekte. “Cam bebek” olarak bilinen hastalýktýr. Kemikler sürekli kýrýklarla seyreder.
e. Tanatoforik displazi (Cücelik)
f. Spontan amputasyonlar
7- Metabolik hastalýklar
Tanýlarý oldukça zor olup, geliþmiþ laboratuvar testleri gerektirir.
PRENATAL TANIDA ÝNVAZÝV GÝRÝÞÝMLER
AMNÝOSENTEZ :
Transabdominal veya transvaginal yolla yapýlabilir. Daha çok transabdominal yol tercih edilir. Anne batýnýna iðne ile girilir ve amnion sývýsýndan örnek alýnýr.
- Erken Amniosentez (11-14 hafta) Abortus riski % 1’den yüksektir. Hücre kültüründe ürememe de olabilir.
- Standart Aminosentez (15-20 hafta) % 1 abortus riski vardýr. Daha çok bu tercih edilir.
Alýnan amniotik sývýda fetal hücreler bulunmaktadýr. Genetik laboratuvarýnda bu hücrelerden hücre kültürleri yapýlarak kromozom incelemeleri uygulanýr. 3-4 hafta sonra sonuç alýnýr.
Amniosentaz Komplikasyonlarý:
- Batýnda hematom
- Enfeksiyon kanama
- Mesane zedelenmesi
- %1 fetal kayýp (Tecrübe ile alakalý)
- Sepsis
KORYON VÝLLUS BÝYOPSÝSÝ :
Transvaginal, transabdominal yolla yapýlabilir. Daha kalýn iðnelerle plasentaya girilip, koryon villuslarý aspire edilir. % 1-3 abortus riski vardýr. Ýðnenin geçtiði yerlere baðlý komplikasyon olabilir. (Barsak zedelenmesi, uterus zedelenmesi, düþük vb.)
KORDOSENTEZ :
Umblikal Korda girilerek fetal kan örneklemesi yapýlmasýdýr. 17. haftadan sonra yapýlýr.
Endikasyonlarý :
- Fetal durum tayini
- Fetal anemi ve hematolojik hastalýklar
- Fetal endokrinolojik hastalýklar
- Konjenital anomali riski varsa (Fetal karyotipleme için)
- Annede kontrol edilemeyen metabolik hastalýk varsa
- Maternal enfeksiyon ve buna baðlý fetal enfeksiyon riski varsa
Kordosentaz Komplikasyonlarý :
Maternal :
- Kanama
- Karýn ön duvarý travmasý
- Amnion zarý ruptürü
- Enfeksiyon
- Histerektomi
- Barsak anslarýnýn zedelenmesi
- Emboli
- Mortalite
Fetal :
- Düþük
- Prematür doðum
Sonuçlarýn alýndýðý süre önemlidir. 20 haftadan önce testler yapýlmalýdýr. Çünkü 24. haftadan sonra yasal tahliye þansýmýz yok.
NUKHAL TRANSLÜSENSÝ
Fetusun ense kýsmýnda görülen saydamlýk USG’de ölçülebilir. Kromozom anomalilerinde ense cilt kalýnlýðý artar. Testin sensitivitesi % 85’tir. Ayný zamanda anne kanýnda PAPP-A ve β-hCG de bakýlýrsa testin sensitivitesi daha da artar. Çoðul gebeliklerde bebeklerin risklerinin ayrý ayrý saptanabilmesi testin üstünlüðüdür. Nukal kalýnlýk ayný zamanda doðumsal kalp hastalýklarýnda da artmaktadýr. Risk 1/300’den sonra yüksek çýkarsa karyotip analizi önerilmektedir.
3’LÜ TEST
16-20. haftalar arasýnda bakýlmaktadýr.
- AFP
- Estriol
- hCG ölçülür.
Bu testle Down sendromu riski araþtýrýlmaktadýr. Trizomi 18 için de riski bildirir. Risk 1/300’den fazlaysa karyotip analizi önerilir.
AFP arttýðý zaman nöral tüp defektleri düþünülmelidir. Taný USG ile konur.
UYGUNSUZ FETAL BÜYÜME
Günümüzde gebelik haftasýna uygun standart fetus aðýrlýðý, boy, baþ çevresi ölçüleri bulunmuþtur. Bunlara göre persentiller oluþturulmuþtur.
LGA : Large for Gestasyonel Age
SGA : Small for Gestasyonel Age
AGA : Average for Gestasyonel Age
SGA : Fetal aðýrlýðýn 10. persentilden aþaðý olmasýdýr. Intrauterin geliþme geriliði olarak da isimlendirilebilmektedir.
AGA : Persentilleri 10 – 90 arasýnda olanlardýr.
LGA : 90 persentilin üzerinde olanlardýr. Gestasyonel yaþa göre iridirler.
SGA (Fetal Büyüme Geriliði)
- % 20’sinde simetrik küçüklük vardýr (Tip I). Beyin yapýsý küçük, beyin hücreleri azdýr. Beslenme bozukluðu, enfeksiyon veya genetik hastalýklar sonucu oluþur. Bütün vücut ölçüleri küçüktür.
- % 80’inde Asimetrik geliþme geriliði vardýr (Tip II). Asimetrikler ise genellikle plasental yetmezlik sonucu meydana gelir. Tip II’de beyin korunmakta, böbrek, barsak vb. daha az kanlanmaktadýr. Karýn çevreleri küçük olarak ölçülür.
Fetal Büyüme Geriliði Nedenleri :
1- Annenin yapýsal küçüklüðü : Anne 45 kg.’dan düþükse SGA riski 2 kat artar.
2- Annenin az kilo almasý (özellikle 28.haftadan sonra kilo alamama)
3- Fetal enfeksiyonlar (CMV, Rubella, Varisella, Listeria, Influenza, Toxoplazma, Sfiliz, Hepatit A ve B, Tüberküloz)
4- Konjenital malformasyonlar (Anensefali, Spina Bifida, Kardiovasküler Sistem anomalileri vb...)
5- Kromozom patolojileri (Trizomi 13, 18, 21, Turner sendromu)
6- Kýsa boyla giden osteogenezis imperfekta vb. sendromlar, renal agenezis (Potter sendromu), komplet üriner obstrüksiyon gibi renal anomaliler, bazý otozomal resesif sendromlar(Meckel sendromu, Robert sendromu gibi...)
7- Teratojen ilaçlar : Antikonvülzanlar (Fenitoin Trimetazin), sigara, alkol (1-2 kadeh/gün), folik asit antagonistleri (metotreksat) narkotikler ve Immunosupresifler (siklosporin, steroid, azotiopurin)
8- Þiddetli malnütrisyon ve malabsorbsiyon olan gebeler,
9- Kronik vasküler hastalýk ve preeklampsisi olan gebeler,
10- Kronik renal hastalýðý olan gebeler,
11- Maternal anemi
8-9-10-11 àHARM (Hipertansiyon, Anemi, Renal, Malabsorbsiyon)
12- Kronik hipoksi (Siyanotik kalp hastalýðý)
13- Plasenta ve kord anomolileri (Kronik fokal plasental abrupsiyo, infarkt, plasenta previa, marjinal insersiyon)
14- Çoðul gebelik : SGA’larýn %30’unu oluþturur. Ýkiz gebeliklerde 32. haftada, 3’üzlerde 30. haftadan 4’üzlerde 28. haftadan itibaren SGA saptanabilir.
15- Ekstrauterin gebelik
16- Radyasyon (100 Centigrays üstünde anomoli ve SGA’ya neden olur)
17- Kýz fetuslar erkeklerden %5 hafif, %2 kýsadýrlar.
Fetal Büyüme Geriliðinde Taný Yöntemleri :
1- Mestruel hikaye (son adet tarihinin bilinmesi gereklidir)
2- Gebelik testi (bu tarih de referans olabilir)
3- Seri muayeneler (uterin fundal yükseklik basit yöntemdir. 18. – 30. haftalarda gebelik haftasýna paralel seyreder. Örneðin, 25 haftada 25 cm.’dir. Fark 2 cm.’den fazlaysa SGA’dan þüphelenilmelidir. Tanýdaki rehberliði % 40’týr.
4- USG : Baþ çevresi / karýn çevresi = % 60’týr. Eðer bu oran %85 ise SGA’dan söz konusudur. SGA’da Oligohidramnios vardýr.)
5- Doppler USG : Umblical arter dopplerinde S/D oraný artar. Diastol sonu akým tersine döner.
6- MS-AFP tayini : AFP yüksekliði SGA riskinde artýþý gösterir. Yüksek AFP ayrýca NTD, preeklampsi, abrubsiyo plasenta, preterm eylem riskinin de arttýðýný gösterebilir.
7- Kordosentez : Fetal karyotip, asit-baz dengesi, fetal enfeksiyon, fetal metabolizma incelenebilir.
SGA’da YAKLAÞIM :
1- Terme yakýn gebeliklerde doðum planlanýr.
2- Termden uzak olanlarda
- Fetal anamoli, kromozom anomolisi, enfeksiyon ekarte edilmelidir.
- Abortus için geç olanlarda C/S den kaçýnýlmalýdýr.
- Annenin fiziksel aktivitesi kýsýtlanýr, uygun diyet verilir. Etyolojik faktörlerden uzaklaþtýrýlýr.
- Düþük doz aspirin verilebilir. Aspirin prostosiklinleri artýrarak vazodilatasyona neden olur.
- NST ve USG aralýklý olarak yapýlmalýdýr. NST non-reaktifse Biyofizik Profil incelenir.
- Fetusun matürasyonundan emin olununca ya da fetal distres geliþirse doðum iyi bir takiple gerçekleþtirilmelidir.
KOMPLÝKASYONLAR
1- Etyolojik faktöre uygun fetal komplikasyonlar
2- Preterm eylem ve preeklampsi daha sýktýr
3- C/S þansý artar
4- Mortaliteleri %2-3 daha fazladýr
5- Mekonyum aspirasyonu, hipoglisemi, hipokalsemi, hipotermi, hipoksi (kronik O2 azlýðý ile polisitemi oluþur, Hematokrit artar ve hiperviskozite görülür.)
6- Özellikle simetrik olanlar büyüdüklerinde daha küçük yapýlý olurlar.
7- Düþük IQ, öðrenme ve davranýþ bozukluðu ortaya çýkabilir. Nörolojik bozukluklar, mental retardasyon, serebral palsi daha sýktýr. Bütün komplikasyonlar simetriklerde daha fazla gözlenir.
8- Daha sonraki gebeliklerde tekrarlama þansý 2-4 kat fazladýr.
LGA
Nedenleri :
A) Maternal faktörler
- Diabetik anneler (gestasyonel, kimyasal veya insülin baðýmlý)
- Postterm gebelik
- Multiparite
- Obesite (makrosami þansýný 4-12 kat artýrýr.)
- Ýleri anne yaþý
- Daha önce LGA gebeliði
- Ýri anne
B) Fetal faktörler
- Genetik veya konjenital patolojiler (Beckwitt – Wideman sendromu : Hipoglisemi, makroglossi, onfalosel, malrotasyon, visseromegali, situs inversus)
- % 65 LGA erkek fetusta görülür.
LGA Komplikasyonlarý :
Maternal komplikasyonlar:
- Sezeryan ihtimali yüksektir
- Omuz takýlmasý riski
- Perine travmasý riski
- Operatif vajinal doðum þansý yüksektir (vakum, forseps)
- Post-partum hemorraji
Fetal komplikasyonlar :
- Ölü doðum
- Anomoliler
- Omuz takýlmasý
Neonatal komplikasyonlar:
- Düþük APGAR
- Sarýlýk
- Hipoglisemi
- Doðum injürisi
- Hipokalsemi
- Polisitemi
- Beslenme bozukluðu
Uzun Dönem komplikasyonlarý:
- Obesite
- Tip II DM
- Nörolojik ve davranýþsal problemler
- Çocukluk çaðý kanserleri
ABORTUSLAR
Spontan abortus, gebeliðin 20. haftasýndan önce sonlanmasý veya 500 gr. altýndaki gebeliðin terminasyonudur.
Ýnsidans % 15-40’týr. % 75 abortus 16. haftadan önce, % 60’ý ise 12. haftadan önce (erken abortus) görülür.
Etyoloji :
Erken abortuslarýn %50’sinde kromozom anamolisi vardýr. Abortus riski parite ve yaþla birlikte artar.
A) Fetal faktörler
- Anormal zigot geliþimi.
- Anöploid abortus (çoðunlukla 8. haftadan önce sonlanýrlar.) Monozomi, tiriploidi, trizomi gibi. En fazla trizomi abortus riskini artýrýr.
- Öploid abortus 35 yaþ üzerindeki kadýnlarda görülür. Daha çok 13. hafta civarýnda gebelik sonlanýr.
B) Maternal Faktörler
1. Enfeksiyonlar : TORCH, mikoplazma, klamidya, ureoplazma. (Brucella ve listerianýn insanlarda etken olduðu gösterilememiþtir.)
2. Kronik Hastalýk : Tbc, kanserler, DM
3. Endokrin anormallikler: Tiroid hastalýðý, DM, Progesteron eksikliði (Luteal faz yetmezliði = LFY)
4. Malnutrisyon
5. Zararlý ajanlar : Sigara (Günde 14 adet içenlerde risk 2 kat artar) Alkol (Günlük tüketenlerde risk 3 kat artar.) Kafein, radrasyon, çevresel toksinler, anestezik gazlar, arsenik, kurþun, teratojenik ilaçlar.
6. Ýmmünolojik faktörler:
a) Otoimmün Mekanizmalar: Sellüler/humoral mekanizmalar rol oynar. Antifosfolipid antikorlar (lupus antikoagulan veya antikardiyolipin Antikorlar) en iyi örnektir. IgG ve M tabiatýndadýrlar.
Bu antikorlar trombosit ve vasküler endotele yönelerek vasküler hasar, trombosit yýkýmý yaparlar ve abortusa neden olurlar.
Tedavide; düþük doz aspirin (TXA2 sentezi inhibisyonu yapar) heparin (trombozu önler) steroidler (APA’yý inhibe eder.) ve Ig.’ler kullanýlmaktadýr. Bunlar kombine olarak da kullanýlabilir.
b) Alloimmün Mekanizmalar: Allogenezis, ayný türdeki bireyler arasýndaki genetik benzemezliktir. Fetus bazý mekanizmalar ile atýlamayan allogenetik transplanttýr. HLA ve B benzerliði (histokompatibilite) veya HLA DQ, DR lokuslarýnda benzerlik abortuslara neden olur. Paternal antikorlara karþý maternal blokan antikorlar yeterince salgýlanmazsa yine abortus görülür. Lokal supressör faktör (T hücresi) normal gebeliðin devamý için gereklidir. Antipaternal stotoksik antikor (paternal lenfosit antijenine karþý geliþmiþtir) sentezi de baþarýlý gebelikte þarttýr. Son iki faktörün olmamasý abortusa yol açmaktadýr. Tedavide paternal lenfosit immünizasyonu 3. kiþi lenfositinin verilmesi uygulanmaktadýr.
7. Yaþlanan Gamet : Ovülasyondan 3 gün sonra fertilizasyon olursa abortus riski yüksektir.
8. Laparotomi
9. Fiziksel Travma
10. Uterin defektler : Myom (Plasentanýn vasküler kaynaðýný sýnýrlar ve üzerinde yerleþen endometriumun hormonlara atipik cevap vermesine neden olur), intrauterin adezyon (Asherman sendromu), doðumsal anomaliler (septum, didelfis gibi) servikal yetmezlik. (En yaygýn uterin nedendir. Tedavide Mc. Donalds ve Schirodkar tipi servikal serklaj uygulanýr.)
C) Paternal Faktörler : Spermde kromozom translokasyonu gibi sorunlar abortus yapar. Teratospermi, oligospermi abortusa neden olabilir.
Abostusun klinik formlarý :
-
Abortus immihens (Düþük Tehdidi) : Serviks kapalý olduðu halde vajinal kanama vardýr. Kramp tarzý aðrýlar eþlik edebilir. Yatak istirahatý, sedasyon, koitus yasaðý, progesteron tedavisi (luteol yetmezlik varsa) uygulanabilir. Gebelik % 40 oranýnda devam eder.
-
Abortus insipiens (Kaçýnýlmaz düþük) : Aðrý ve vajinal kanama ile birlikte servikal dilatasyon vardýr. Olay ilerlerse D&C (revizyon küretaj) yapýlmalýdýr.
-
Ýnkomplet abortus : Konsepsiyon ürününün bir kýsmý atýlmýþtýr. D&C yapýlýr. Yapýlan küretaja rest küretaj denir. Ýçerde kalan parça temizlenir. Aksi halde uterus kasýlamaz ve abondan kanamalar olur.
-
Komplet Abortus : Konseptusun (fetus ve ekleri) tümü atýlmýþtýr. Kanama takibi yapýlýr. D&C gerekirse uygulanýr.
-
Missed Abortus : Fetal ölüme raðmen gebeliðin sürmesidir. Gebelik testleri negatiftir. Uterus büyümez, kahverengi akýntý vardýr, serviks kapalýdýr. 4 haftayý aþan vakalarda plazma fibrinojeni azalmasýna baðlý en önemli komplikasyon olan DIC geliþebilir. Tedavide I. Trimesterde suction küretaj daha büyük gebeliklerde Prostaglandin E analoðu (Mizoprostol) ve oksitosin indüksiyonu yapýlýr.
-
Septik Abortus : Konseptus enfektedir. Genital organ enfeksiyonu sonrasý enfeksiyon annede sistemik yayýlma yapar. Ateþ, pelvik rahatsýzlýk, pis kokulu akýntý vardýr. Septik abortusta anaeroblar daha fazla etkilidir. Özellikle klostridium tehlikelidir. D&C yapýlýr, antibiyotik tedavisi baþlanýr. Klostridium saptanýrsa, perforasyon olursa veya antibiyotik tedaviye cevap alýnamazsa histerektomi yapýlmalýdýr.
-
Rekurren (habituel) Abortus : 3 veya daha fazla arka arkasýna abortus durumudur. % 1 oranýnda görülür. Etyolojide; genetik, anatomik, hormonal, immünolojik faktörler, enfeksiyonlar, sistemik hastalýklar suçlanýr.
Abortusu uyarmak (Ýnduced Abortion)
a. Terapotik Abortus: Gebeliðe baðlý anne hayatýný tehdit eden bir durum veya fetus geliþiminde bir anomali varsa ve normal geliþim ihtimali yoksa týbbi metodlar ile gebeliðin sonlandýrýlmasýdýr.
b. Elektif (volunter) Abortus : Ülkemizde 10 haftanýn altýnda isteðe baðlý olarak gebelik sonlandýrýlmasýna kanuni izin vardýr.
Abortuslar en fazla dýþ gebelik ile karýþýr. Bu durumda Beta hCG ile USG korele kullanýlmalýdýr. Düþükten sonra bile idrarda Beta-hCG saptanabilir. Normal gebelikte Beta hCG düzeyleri ile vaginal USG görünümlerinin korelasyonu verilmiþtir.
Son adetten itibaren Beta-hCG Vajinal USG
38 gün geçmiþse 914 ± 106 (914 yüksek) Gestasyonel kese
40 gün geçmiþse 3783 ± 683 (3700 yüksek) Fetal pole
46 gün geçmiþse 13.178 ± 2898 (13.800 yüksek) Fetal heart activity
Ýntrauterin kese 5. gebelik haftasýnda, fetal kardiak aktivite ise 6. gebelik haftasýnda görülebilir. Abortusta USG’de fetal kardiak aktivite izlenemez ve fetus yoktur.
APGAR SKORLAMASI
Bebek doðduktan sonra 1-5 dakikalarda durumunu deðerlendirmek amacýyla kullanýlan bir skorlama yöntemidir.
Parametre 0 1 2 .
Kalp hýzý Yok 100’den düþük 100’den yüksek
Respiratuar çaba (solunum) Yok Yavaþ, düzensiz Ýyi, aðlýyor
Kas tonusu Gevþek Biraz fleksiyon Aktif hareket
Refleks irritabilite Yok Biraz yüzünü Ýyi aðlýyor
buruþturuyor
Renk Mor Gövde pembe, Tamamen pembe
ekstremiteler mor
Apgar skoru:
- 8-10 à yeni hayatýna iyi baþlar.
- 5-7 à hafif derecede deprese infant. Dokunarak stimülasyon uygulanýr. Oksijen vermek, yardýmlý solunum yapmak faydalýdýr.
- 0-4 à Ciddi derecede deprese infant. Asfiktik bebektir. Reaminasyon ve intübasyon genellikle gerekir.
1. dakikada apgar à solunum fonksiyonlarýný incelemek ve resulitasyona gerek olup olmadýðýna karar vermek için kullanýlýr.
5. dakikada apgar à nörolojik geliþim ve uzun dönemdeki geliþime ýþýk tutar.
Term yeni doðanda 5 dk skoru 6’nýn altýnda ise nörolojik sekel ve ölüm açýsýndan yüksek riskli olarak kabul edilir.
Doðumdan hemen sonra yapýlacak iþlemler;
1- Cildin kurulanmasý; çünkü evoporasyonla (buharlaþma) ile ýsý kaybý olur.
2- Ýnfantýn Isýtýlmasý; soðuk stresi ile oksijen tüketimi artar. Vazokonstrüksiyon nedeni ile periferal perfüzyon bozulur.
3- Solunum yolu temizliði; APGAR skoru 5 veya daha yukarý olanlarda ilk 5 dakika içerisinde yapýlýr. Apgar 5’in altýnda ise vazovagal bradikardi oluþturabilir. Mekonyum koyu ise endotrakeal intübasyon ve aspirasyon yapýlmalýdýr.
Doðum Odasýnda Muayene :
1- Solunum yolu (koanal atrezi, makroglossi gibi problemler ekarte edilmelidir.)
2- Göðüs; 1 saat içinde raller kaybolur. Ýlk 2 saat solunum sayýsý 30 – 60/dakikadýr. Kalp atýmý 100/dakika üzerinde olmalýdýr. Sistolik tansiyon maksimum 80’dir, diastolik tansiyon 50’yi aþmaz.
3- Karýn; Karaciðer 1,5 – 2 cm. kostadan geçmektedir. Abdominal distansiyon, kitle veya barsak obstirüksiyonunu düþündürür.
4- Cilt; Akrosiyanoz uçlarda normaldir. Hafif peteþi olabilir. Pletora(kýrmýzýlýk) varsa, polistemi düþünülmelidir. Bu da diabetik anne, SGA gebeliði, ikizden ikize transfüzyon sendromunda görülebilir.
5- Genel; (ekstrebite, yüz, nöral tüp malformasyonlarý yönünden gözlenmelidir.
- Orta derecede deprese infant (5 – 7 puan)
Genellikle maske ile solunuma ihtiyaç duyarlar. Gerekirse endotrakeal intübasyon yapýlmalýdýr.
- Þiddetli derecede deprese infantlar (0 – 4 puan)
Endotrakeal intübasyona ihtiyaç duyarlar. Eðer solunum yeterli deðil ve bradikardi devam ederse kardiak masaj yapýlýr. Hava yolu açýldýktan sonra damar yolu da açýlmalýdýr. Kan gazý takibi ve TA takibi yapýlýr. Reaminasyon yapan kiþi tecrübeli olmalýdýr. Laringoskopla vokal kordlar izlenir ve aradan endotrakeal tüp geçirilir. Bu esnada kalp atýmlarý takip edilmelidir. Ýntübasyon sýrasýnda refleks bradikardi geliþebilir. 30 saniye içinde intübasyon gerçekleþtirilemezse maske ile ventilasyon yapýlmalýdýr. Ýntübasyon gerçekleþtiði halde akciðerler þu durmlarda tam ekspanse olmaz:
1- Masif mekonyum aspirasyonu
2- Eksüda organize olmuþ intrauterin pnömoni
3- Geniþ bilateral diyofragma hernisi ve buna baðlý geliþen hipoplastik akciðerler.
4- Konjenital Adanomatöz akciðer kistleri.
Mekanyum Aspirasyonu : Doðum esnasýnda fetus uterus içerisindeyken mekonyumun ortaya çýkmasýyla geliþir. Mekonyum üst solunum yolundan alt solunum yoluna geçer ve pnömonitis oluþturabilir. Bu yüzden doðum yaptýran kiþi orofarinksi iyi temizlemelidir. Doðum sonrasýnda aspirasyon yapýlmalýdýr.
Asfiktik Ýnfantlarda Görülebilen Problemler :
1- Metabolik Asidoz :
Asiste solunum ile durumun deðiþmediði anlaþýldýðýnda hipoventilasyon hiperkapni ve buna baðlý pH’da düþme olur. Arteriel kan gazý ve pH ölçülmelidir. Umblical artere kateter takýlýrsa kateter ucu venekava inferiordan kan almak mümkün olur ve tadavi kolaylaþýr. PH 7.1 veya altýnda ise (Þiddetli asidoz) baz açýðý 10 ise NaHCO3 verilmelidir. Standart doz 1-3 mEq/kg’dýr. Daha uygun doz þu þekilde hesaplanýr:
Doz (mEq) = 0,6 x Aðýrlýk (kg) x Baz açýðý.
Yüksek konsantransyonda NaHCO3’in özellikle prematürlerde intrakranial kanama yapabileceði unutulmamalýdýr.
2- Hipoglisemi:
Hipoksi, asidoz, tansiyon deðiþimi, Katekolaminlerin salýnmasýna ve fetal hepatik glikojen depolarýnýn mobilize olmasýna neden olur. Prematürlerde bu depo daha kýsýtlý olacaðýndan hipoglisemi riski daha yüksektir. Hipoglisemi tedavi edilmezse kalp yetmezliði ve beyin hasarý meydana gelir. Tedavide % 10 glukozdan 200 mg/kg dozda, 8 mg/kg/dk hýzla verilir.
3- Hipokalsemi:
Asfiksi, total ve iyonize serum Ca ++ konsantrasyonunu artýrýr. Asidoz düzeltilirken Ýntravenöz alandan Ca ++ çekilir ve hipokalsemi meydana gelir. Sonuçta da nöromusküler bozukluk görülür. Tedavide Ca-glukonat 100 mg/kg dozda damardan yavaþ þekilde verilir.
Kardiyak Masaj :
Kalp hýzý 100’ün altýnda ve resusitasyona cevap yoksa yapýlýr. Sternumun alt 1/3 kýsmýna 100/dk olacak þekilde kompresyon yapýlýr. 5 saniyede bir ara verilerek 2-3 kez akciðerlere havalandýrýlýr. Bu esnada baskýya baðlý kosta kýrýklarý veya pnömotoraks oluþabilir.
RDS (RESPÝRATUAR DÝSTRES SENDROMU)
Hyalen mebran hastalýðý neonatal ölümlerin çoðundan sorumludur. Prematür eylemlerin durdurulmaya çalýþýlmasýnýn temel nedeni, RDS’den bebeklerin kaybedilmesidir. Bu sendrom alveoler yüzey tansiyonu azalan ve atelektaziyi önleyen, fosfolipidlerden oluþan surfaktan eksikliði ile meydana gelir.
Surfaktan(34. haftadan itibaren sentezlenir) à fosfatidilkolin % 78
à fosfatidilgliserol % 9
à fosfatidiletanolamin % 5
à fosfatidilinositol % 4’den meydana gelir.
RDS ilerledikçe fonksiyonel rezidüel kapasite azalýr, ventilasyon bozulur. Siyanoz, takipne ekspirasyon sonunda inleme meydana gelir. Prematürite fazla ise siyanoz, takipne ve apne görülür. Bu streslere baðlý olarak hipotansiyon görülür. Akciðer filminde buzlu cam manzarasý izlenir.
Maternal diyabet RDS riskini artýrýr. Fetal hiperinsülinemi surfaktan sentezinde gerekli enzimleri inhibe eder. Özellikle Fosfatidilgliserol sentezi bozulur. Fosfatidilgliserol sentezi 34. haftadan sonra tamamlanýr. Bu nedenle diabetik annelerde RDS 38,5 haftaya kadar görülebilir. (Normalde sýnýr 34. haftadýr.) Akciðer matürasyonu amniosentez ile surfaktan düzeyi araþtýrýlarak bakýlabilir. Fosfatidilinositol, fosfatidilgliserol tayini, köpük testi, top testi gibi testler vardýr. Lesitin/Sifingomiyelin oranýnýn yüksek olmasý akciðer matürasyonunu gösterir.
Kortizon, akciðer matürasyonunu artýrýr. 34. haftadan küçük preterm eylemlerde anneye kortizon verilerek akciðer matürasyonu uyarýlýr.
Ayýrýcý Taný :
- Bakteriyel viral Pnömoniler
- Amniotik sývý aspirasyonu.
- Yeni doðanýn geçici takipnesi
Amniotik sývý aspirasyonu ve yeni doðanýn geçici takipnesi, genellikle O2 tedavisi ile 24 saatte düzelir.
Özellikle grup B-Beta hemolitik streptokoklarla oluþan pnömoniler RDS’den zor ayrýlýrlar. Bu sebeple RDS kabul edilenlerde kan kültürü alýnmalý ve antibiyotik baþlanmalýdýr.
Tedavi :
- Erken tedavi; Oksijenasyon, ventilasyon asidoz ve hipotansiyonun düzeltilmesi gereklidir. Asidoz ve hipotansiyon var olan surfaktaný harap etmekte Tip 2 pnömositlerden yeni surfaktan sentezini inhibe etmektedir.
- Arterial kan gazý ve pH takibi yapýlmalý ve gerekli tedavi uygulanmalýdýr.
Komplikasyonlar :
- Retrolental fibroplazi : Uzun süre yüksek konsantransyonda oksijen verildiðinde oluþur. Retinal damarlarda spazm, hemoroji ve fibrozis görülür. Bu olay geriler ya da ilerleyerek retina dekolmanýna ve körlüðe yol açar.
- Bronkopulmoner displazi : Hava yolunda skarlaþma sonucu meydana gelir. Uzun süre yardýmlý solunuma ihtiyaç duyarlar. Tedavide; furosemid, streoid, bronkodilatatörler kullanýlýr.
- Asiste solunum yaparken pnömotoroks, pnömoperikardium, pnönomediastinum görülebilir.
PRETERM EYLEM
Doðum eyleminin 20 – 36. haftalar arasýnda baþlamasýdýr. Tanýmak için bu haftalarda müracaat eden gebeler 30 dakika takip edilmeli ve 10 dakika içinde en az 2 kontraksiyon elde edilmeli, efasman ve dilatasyon saptanmalýdýr. Aðrýlar servikal dilatasyon ve efasmana yol açmalýdýr.
Prematür eylem Ýnsidansý %5-15’tir. Preterm eylemde % 20 EMR olabilir. Prematür eylem morbidite ve mortalitesi yüksektir. Perinatal ölümlerin % 80 nedenini oluþtururlar. 2000-2500 gr. doðan bebekler %97, 1500-2000 gr. %90, 1000-1500 gr. %65-80 þansla yaþarlar.
Etyoloji :
Obstetrik Etkenler:
- Þiddetli Hipertansiyon
- Anotomik bozukluklar (Plasenta previa, Plasenta dekolmaný gibi)
- Plasental yetmezlik
- EMR
- Polihidramnios, oligohidramnios
- Daha önce Prematür eylem veya küçük doðum aðýrlýklý bebek hikayesi
- Kötü prenatal bakým
- Çoðul gebelik
- Gebelikler arasý sürenin kýsa olmasý (özellikle 3 aydan az)
- Yetersiz veya fazla kilo alýmý
- Önceki abortus öyküsü
- Serviks veya uterusta daha önce laserasyon bulunmasý
Medikal nedenler:
- Pulmoner veya sistemik hipertansiyon
- Renal hastalýklar
- Kalp Hastalýklarý
- Enfeksiyonlar : Pyelonefrit, üriner, genital enfeksiyonlar, fetotoksik enfeksiyonlar, maternal intraabdominal sepsis
-
Genital traktus enfeksiyonlarý : Herpes, Gonore, mikoplasma
-
Maternal Sistemik enfeksiyonlar : Pnömoni, influenza, malarya
-
Maternal Ýntraabdominal sepsis : Apandisit, kolesistit, divertikülit
-
Fetatoksik enfeksiyonlar : CMV, toxoplasma, listeria
- Sigara tiryakiliði, alkol, uyuþturucu kullanýmý
- Þiddetli anemi
- Malnutrisyon veya obesite
- Benign kistik teratom varsa ve bundan sýzýntý oluyorsa
- Perfore gastrik veya duodenal ülser
- Adneksial torsiyon
- Maternal travma veya yanýk
Cerrahi Nedenler:
- Herhangi bir intraabdomimal giriþim
- Servikse konizasyon uygulamasý
- Daha önce uterus veya servikse olan kesiler, sezeryan…
- Genital Traktus Anomalileri (Bikornus, unikornus, septus uterus gibi...)
- Konjenital servikal yetmezlik
Bazý durumlarda prematür eylem durdurulmamalýdýr. Bu durumlar :
Maternal hastalýk:
- Þiddetli Hipertansiyon : Kronik hipertansiyonun akut ataðý, þiddetli preeklampsi
- Pulmoner veya kardiak hastalýk : ARDS, pulmoner ödem, kapak hastalýðý, Taþiaritmiler.
- Maternal hemorraji : Abrubsiyo plasenta, plasenta previa (nadiren tokoliz yapabilir), DÝC,
Fetal hastalýk:
- Fetus ölmüþse veya fetal distress varsa
- Ýntrauterin enfeksiyon (Koryoamniyonitis)
- Polihidramnioz
- Tedavinin fetusu ters yönde etkilemesi
- Eritroblastozis fetalis
- Þiddetli intrauterin geliþme geriliði (SGA)
Bazý durumlarda eylem istense de durdurulamaz. Bu durumlar:
- Membran ruptürü
- Membranýn serviksden prolabe olmasý
- Servikal dilatasyonun 4 cm.’den fazla, silinmenin % 80’den fazla olmasý
- Gestasyonel yaþýn yanlýþ hesaplanmasý
20-36. haftalýk gebeler incelendiðinde hastalar 4 gruba ayrýlýr.
I.grup : Uterin kontraksiyon yok, efasman ve dilatasyon yoksa
Taný : Eylemde deðil,
Yaklaþým : Hiçbir tedaviye gerek yok.
II.grup : Uterin kontraksiyon var, efasman ve dilatasyon yoksa
Taný : Prematür eylem (Preterm eylem)
Yaklaþým : Sedasyon ve hidrasyon
III.grup: Uterin kontraksiyon yok, efasman ve dilatasyon varsa
Taný : Servikal yetmezlik (Ýnkompetan serviks)
Yaklaþým : Yatak istarahati ve serklaj planý
IV.grup: Uterin kontraksiyon var, efasman ve dilatasyon varsa
Taný : prematür eylem
Yaklaþým : Tokolitik protokol uygulanmasý
Prematür Eylem Tedavisi :
I. Sedasyon Hidrasyon :
Basit ve ucuz olmasýna raðmen oldukça baþarýlý sonuçlar alýnýr. Hiçbir ek tedaviye gerek kalmadan % 80 hastada gebelik 2 haftadan fazla uzatýlabilir. Sedasyon ve hidrasyon 1 saat süreyle verilmelidir. Bu süre zarfýnda sürekli monitörizasyon yapýlmalýdýr.
Sedasyon için Morfin sülfat 8 – 12 mg. IM; hidrasyon için de %5 dekstroz, ringer laktat ve izotonik solüsyonlar kullanýlýr.
1 saatlik süre sonunda hastalar 3 gruba ayrýlýr.
I. Grup : Dilatasyon ve efosman devam ediyor ise tokolize geçilmeli veya baþka tedavi uygulanmalýdýr.
II. Grup : Servikal deðiþiklik yok fakat uterin kontraksiyonlar devam ediyorse tokolize geçilmelidir. Bu grup hastalar, hastalarýn %50’sinden azýný oluþturur.
III. Grup : Servikal deðiþiklik yok uterin kontraksiyonlar da yoksa, ek tedaviye gerek yoktur fakat prematür eylem riski devam etmektedir. Hastalarýn %50’sinden fazlasý bu grupta yer alýr.
II. Tokolotik Ajanlar:
Beta-mimetik adrenerjik ajanlar en fazla kullanýlýr. Beta-2 reseptör aracýlýðýyla uterus ve uterin damarlarda relaksasyona neden olurlar.
1- B-mimetik adrenerikler:
a) Ritodrin (10 mg. tb / 50 mg amp.)
Yapý olarak epinefrine benzer. Düz kas üzerindeki adrenerjik reseptöre baðlanarak adenilatsiklazi aktive eder. Bu da ATP cAMP dönüþümünü saðlar. cAMP’nin meydana getirdiði reaksiyonla intraselüler Ca++ ve kastaki konraktil proteinlerin aktivasyonu inhibe olur. Ritodrin ayrýca trafoblaslarý etkiler ve cAMP’yi artýrýr. Bu da plasental progesteron salgýsýný uyarýr. Progesteron ise myometrial hücrelerdeki elektrik impuls geçiþini saðlayan gup junctionlarý azaltýr. Bu da kasýlmalarý durdurur. Kullanýmý için prematür eylem bulunduðundan emin olunmalýdýr. Gebeliðin 20 – 36. haftalarýnda herhangi bir maternal veya fetal hastalýklar gibi engelleyici durumun olmadýðý hallerde kullanýlabilir.
Ritodrin kullanýmýndan önce sistemik hastalýklar araþtýrýlmalýdýr. (Hipertansiyon, DM, kalp hastalýklarý, maternal hipertroidi, vb.) Özellikle KVS hastalýðý olanlarda ve DM’si olanlarda nitodrin tercih edilmez.
Uygulama Protokolü :
Öncelikle IV baþlanýr, arkasýndan oral verilir. Verilecek doz uterusun vereceði cevaba göre ayarlanýr. Verilecek solüsyon hazýrlandýðýnda içinde partikül bulunmamalý ve 48 saat içinde kullanýlmalýdýr. Hastalar sol lateral pozisyonda olmalýdýr.
Hazýrlanan doz; 150 mg Ritodrin (3 amp) 500 cc mayi içine konulur. (Dekstroz veya ringer laktat) Baþlangýç dozu; 0,1 mg / dk.’dýr. Ortalama 20 damla / dk.’dan verilir. Uterusun vereceði cevaba göre her 10 dakikada bir 0,05 mg/dk veya 10 damla/dk artýrýlabilir. Genellikle etkin doz 0,15 – 0, 35 mg/dk yani 30-70 damla /dk.’dýr.
Doz verilirken nabýz, kan basýncý, fetal kalp atýmlarý takip edilmelidir. Ýnfüzyona kontraksiyon durduktan sonra 12 saat daha devam edilmelidir. Eðer kontraksiyonun baþlamadýðýna inanýlýyorsa infüzyonu kesmeden yarm saat önce 1 tablet (10 mg) ritodrin verilmeli, arkasýndan ilk 24 saatte 2 saatte 1 tablet (12 x 1) verilmelidir. Günde 2 tablet olmak üzere giderek doz azaltýlarak 4 – 6’ tablet/gün’e inilir. 36 haftaya kadar hasta bu ilacý almalýdýr. Tekrar prematür eylem baþlarsa yeniden IV tedavisi baþlanabilir. Bu tedavi için hasta hospitalize edilmelidir. Maternal pulmonör ödem, kan basýncý, elektrolid dengesi açýsýndan dikkatli olunmalýdýr. Ýnsülün artýþý, glukojen artýþý, K+ azalacaðý için dikkatli davranýlýr. DM’de tercih edilmez.
Yan etkileri : B-mimetik aktivitesine baðlýdýr. Bunlar taþikardi, tremor, bulantý, titreme, kardiak aritmi, karaciðer enzim bozukluðu
- En fazla görülen yan etki maternal taþikardidir. (% 80 - 100) sistolik kan basýncý artar (Ortalama 23 mmHg), diastolik kan basýncý azalýr, fetal kalp atýmlarý yükselir.
- %10-50: tremar, bulantý, kusma, eritem
- Arasýra sinirlilik, titreme, yorgunluk, emosyonel bozukluk
- Çok az göðüs aðrýsý, aritmi
- Anaflaktik þok, kalpte üfürüm gibi nadir yan etkileri de vardýr.
- Neonatal dönemde hipoglisemi, ileus oluþturabilir.
b) Terbutalin
Ritodrine benzer. Maternal veya pulmonen ödem ve glukoz intoleransý riski daha da yüksektir. Yeni doðanda miyokard nekrozu bildirilmiþtir.
c) Diðerleri (Isoksupurine, fenoterol)
2) Kalsiyum Blokerleri: (Nifedipin, Nikardipin, Nitrendipine )
Miyometrium kasýlmasý için hücre stoplazmasýna Ca++ iyonlarýnýn özel membran kanallarý vasýtasýyla hücre içerisine geçmesi gereklidir. Ca++ blokerleri bu geçiþi deðiþik mekanizmalarla önlemektedirler. Sonuçta da kontraktil proteinler arasý interaksiyon bozulduðundan uterus kasýlamamaktadýr. Ayný zamanda düz kas arteriollerinde relaksasyon yaptýðýndan koroner arter hastalýðý, hipertansiyon, primer dismenore, Raynoud fenomeni ve mesane instabilitesinde de kullanýlmaktadýr. DM ve kalp hastalarýnda güvenle kullanýlabilecek tokolotik ajandýr.
Doz : 10 mg sublingual olarak verilir. 20 dakika aralarla kontraksiyon varsa 10’ar mg ilave edilebilir, 40 mg’a kadar çýkýlabilir. Dil altýnda baþarý varsa orale geçilebilir. 4 – 6 x 20 mg dozla verilir. Aþamalý olarak doz azaltýlýr. Ýdame dozu olan 3 – 4 x 10 mg. ile 34 – 36 haftaya kadar devam edilir.
Yan etkileri : Yüzde “flushing”, baþ aðrýsý, maternal taþikardi, palpitasyon, mide rahatsýzlýðý, bulantý, kusma, sinirlilik, tremor, konstipasyon, diare, nazal konjesyon, göðüs aðrýsý, hepatotoksisitedir.
3) Magnezyum Sülfat (MgSO4)
Nöromusküler kavþakta asetilkolini azaltarak miyometrial hücrelerde elektrik sinyal amplitüdünü artýrýr. Artan intraselüler Mg cAMP konsantrasyonunu yükseltir. Böylece miyometrial hücrelerinden Ca++ dýþarý atýlýr. Ayrýca Mg Ca++’un hücreye girmesini önler. Azalan intraselüler Ca++ varlýðýnda da kontraktil protein interaksiyonu olmayacaðýndan kontraksiyon ortaya çýkmaz. Antidota Ca glukonattýr.
Doz : Yükleme dozu 20 dk’dan uzun bir sürede verilmek kaydýyla 4-6 gr.dýr. Ýdame dozu 12-24 saat süreyle 2-4 gr/saattir. Serum düzeyi 4,5-6,5 mg ise baþarý saðlanýr. Kontraksiyon durduktan sonra 3x250-500 mg. magnezyum oksit veya glukonat oral olarak verilebilir. Tuzlarýn düzensiz emilimi ve diare olabileceðinden bazý klinisyenler beta – agonistleri tavsiye etmektedir.
Yan Etkileri : Flushing, bulantý, uykuya meyil, kas zafiyeti, solunum düzensizliði, pulmoner ödem, fetal kemik mineralizasyonunda bozukluk, neonatal hipotermi ve uyku. Metobolik etkileri (hipokalemi hiperglisemi gibi) nadir görüldüðünden diabetiklerde kullanýmý beta – aganistlerden daha güvenilir kabul edilmektedir.
4) PG inhibitörleri (indometazin, naproksen, meklofenomik asit)
Araþidonik Asidi : Prostoglandin dönüþtüren ve topluca PG sentetaz ismi verilen enzimlerin inhibisyonu ile etkili olurlar.
Doz : Ýndometazin 100-200 mg oral / rektal kullanýlýr. Ýdame dozu ise 4x25 mg’dir.
Yan Etkileri: Oligohidramnios, peptik ülser ve kanama, allerjik döküntü, trombositopeni, duktus arteriozusun erken kapanmasý, pulmoner hipertansiyon, trikuspit yetmezlik, bulantý, baþ aðrýsý, kusma, uyku.
5) Etil Alkol
Oksitoksin salýnýmýný inhibe ederek etkili olur. Günümüde kullanýlmamaktadýr.
6) Oksitosin reseptör Antagonistleri:
Oksitosinle yarýþarak reseptöre baðlanýr. Yan etkileri gözlenmemiþtir. Klinik kullanýmý henüz yoktur.
7) Spironolakton (?)
Konjestif kalp yetmezliði, primer aldosteronizm, hepatik asit, hirþütizm, akne, puberte prekoks ve premenstruel sendromda kullanýlan bir aldosteron antagonistidir.
III. Akciðer Matürasyonunu Uyaran Ajanlar:
-
Glukokortikoid : 28 – 32 haftada 12 mg. Beta – metazon ÝM uygulanýr. 12 – 24 saat sonra doz tekrarlanýr. Haftada bir tekrarý gerekir.
-
Surfaktan : Faydasý sýnýrlýdýr. Haftada bir tekrarlanmasý gerekir.
-
TRH
Preterm infantta
1. 40 gün deksametazon
2. Ýnositol
3. Surfaktan kullanýlabilir.
Fibronektin – hepatosit, fibroblast ve endotelyal hücreler tarafýndan fetal aminoasitlerden salgýlanýr. Servikovajinal salgýda saptanmasý preterm eylemi önceden tahmin etmede kullanýlabilir.
MEMBRAN RUPTURÜ (EMR)
Doðum eylemi baþlamadan 24 saat önce poþun açýlmasýdýr. % 10 gebelikte görülür. EMR’nin % 95’i matür gebeliklerde %5’i ise prematür gebeliklerde gözlenir.
Etyoloji :
- Maternal enfeksiyon - Beslenme bozukluðu
- Ýntrauterin enfeksiyon - PHA
- Servikal yetmezlik - Membranlarýn gerim gücünün azalmasý
- Çoðul gebelik - Aile hikayesi
Taný :
1- Anamnezde bol sývý geldiði hikayesi vardýr.
2- PH kaðýtlarý ile gelen sývý incelenir. PH = 7 – 7,25 ise EMR’dir. (Normal vajen PH’sý 3,5 – 4,5’tur.) (Goldmin testi)
3- Amniosentez ile evans mavisi verilir, vajenden gelip gelmediði gözlenir.
4- Spekulumla direkt gözlem
Ayýrýcý taný :
Ýdrar kaçýrma veya artmýþ vajinal salgý
Komplikasyonlar:
En çok korkulan komplikasyon koryoamnionitis geliþmesidir. En fazla streptokoklar, anaeroblar etkilidir. Ateþ 37.2 0C ve üzerinde ise, lökositoz varsa (10.000 / mm3’den fazla), uterin hassasiyet, taþikardi görülürse, anne kanýnda ve amniyotik sývýda mikroorganizma gösterilirse ve CRP yükselirse korioamnionitis riskinden dolayý gebelik sonlandýrýlmalýdýr.
Tedavi :
- 36. haftanýn üzerindeki gebeliklerde 12 saat beklenir. Eylem baþlamazsa enfeksiyonu minimale indirmek için indüksiyon yapýlýr.
- 34 – 36 haftada indüksiyon uygulanabilir veya akciðer matürasyonu için 24 – 48 saat beklenebilir. Beklenecekse kortizol yapýlabilir.
- 26 – 34 haftada akciðer matürasyonu tam veya amniyonid varsa eylem indüklenir. Kortizon verilebilir. Ýmmatür ve enfeksiyon bulgusu yoksa kortizol verilerek hasta takibe alýnýr. Akciðer matüritesi geliþtiðinde veya enfeksiyon bulgularý çýktýðýnda eylem indüklenmelidir.
- 26. haftadan önce ise aile ile tartýþýlýr. Konservatif yaklaþýlabilir. Fetus distrese girmezse aile risk almayý kabul ederse konservatif tedavi uygulanýr.
POSTTERM GEBELÝK (Uzamýþ Gebelik)
Fetusun beklenen doðum tarihini geçmesidir. Son adet tarihine göre hesaplanmýþ gebeliðin 42. haftasýnýn üzerinde plasenta yetmezliði ve fetusta beslenme bozukluðu ortaya çýkar.
Genellikle nedeni bilinmez. Anensefalik fetus ve plasental sulfataz eksikliðinde uzamýþ gebelik görülebilir. Ýnsidansý % 5’dir. Temel problem amniyotik sývý azalmasýdýr. 42. haftadan sonra hýzla azalýr. Bu da kord basýsý ve intrauterin ölüme neden olabilir. Plasenta yaþlanmasýyla plasental yetmezlik ortaya çýkabilir. (40. haftadan sonra)
Komplikasyonlarý:
- Mekonyum amniyon sývýyý sarý – yeþil renge boyar.
- Oksitosinle indüksiyona ihtiyaç
- Mekanyum aspirasyonu
- Konjenital Anomaliler
- Omuz sarkmasý
- Makrozomi
- Sezaryen
Taný :
USG ve son adet tarihi ile konulur. Kliniðimizde tahmini doðum tarihinden itibaren 10 gün beklenmektedir. Bu sürede NST, amniyotik sývý miktarý takibi yapýlýr. 10 günden sonra indüksiyon uygulanýr. Birçok otör 41 hafta üzerinde gebeliðin devamýna izin vermez. Ýndüksiyona cevap alýnmazsa sezaryen yapýlýr. Haftada 2 – 3 kez NST çekilip, hastalara fetal hareketleri saymasý önerilir. Fetal haraketlerin takibi iyi bir sinyaldir.
PUERPERÝUM
1- Ýlk dönem (Baþlangýç ilk 24 saat)
2- Erken dönem (ilk 1 hafta)
3- Geç dönem (6 haftaya kadar)
Genital Sistem Involüsyonu :
A) Uterus Involüsyonu
1) Doðumun hemen sonrasý 1 kg’dýr, fundus umblikus hizasýndadýr. 7 gün sonra 3 aylýk düzeye iner, 500 gr’dýr. 2. haftada pelvis içine iner, 300 gr’dýr. 6. haftada eski haline döner.(100gr)
2) Uterin kontraksiyonlar doðum sonrasýnda da devam etmektedir. After-pains 2-3 gün daha devam eder. Emzirmekle salýnan oksitoksinle aðrý artar.
3) Gebelikte meydana gelen uterustaki büyüme bir miktar kalýcýdýr. Bu bað dokusu, elastin, damar ve hücre artýþýna baðlýdýr.
B) Endometriumda Rejenerasyon
Yüzeysel desidual löþi olarak atýlýr. Löþi fizyolojik bir akýntýdýr ve 3 þekli vardýr.
- Löþi-rubra : Ýlk günlerdeki doku artýklarý ve desiduayý içeren kanlý akýntýdýr.
- Löþi-sonaza : Birkaç gün sonra ortaya çýkan serüz açýk renkli akýntýdýr.
- Löþi-alba : Koyu, mukoid, sarý-beyaz akýntýdýr. Dejenere desidua ve lökosit bolca vardýr. 2.-3. haftada baþlar. 5. haftada löþi kaybolur.
Löþi, bakteriler için iyi bir vasattýr. Fakat uterin granülasyon dokusunun bakterisidal etkisi nedeniyle steril bir ortam ortaya çýkar. Endometrial rejenarasyon hýzlýdýr ve 10. günde serbest yüzeyler epitelle kaplanýr. Tüm endometrium 3. haftada restore olur. Puerperiumda fizik olarak myometrium ve hatta tubalarda inflamatuar hücreler görülebilir. Rutin uterotonik kullanýmý tavsiye edilmemektedir. Çünkü özellikle metil ergonovin prolaktini düþürerek laktasyonu azaltmaktadýr. 2. haftadan sonra löþinin kanlý olmasý plasenta retansiyonundan þüphe ettirir.
C) Plasental Saha Involüsyonu
Doðumdan sonra kontraksiyonla birlikte saha avuç içi kadar kalýr. 2.hafta sonunda 3-4 cm.’dir. Alttaki damarlar oklüze olur ve endometrial nekroz ortaya çýkar. Plasental sahadaki endometrial rejenerasyon 6. haftada tamamlanýr. Persistan löþi ve kanama olanlarda plasental saha sub-involüsyonundan bahsedilir. Plasental saha damarlarýnda obliterasyon yeterince yoktur.
D) Serviks :
1. hafta sonunda 1 cm. açýklýktadýr. Eksternal os transvers çizgi görünümündedir. Tam iyileþme 6-12 haftada olur.
E) Vajinal Deðiþim :
3. haftada eski yapýsýna döner. Yýrtýlan hymen fibröz bir nodül þeklini alýr. Buna mytriform carundes denir.
F) Üriner Sistem :
Eylem ve doðumda mesane mukozasýnda ödem oluþabilir. Bu da mesanede idrar retansiyonuna yol açabilir. Doðumdan sonraki 6 saatte hastanýn idrar yapýp yapamadýðý önemlidir. Yapamamýþsa kateter takýlmalýdýr. Tekrar eder veya 600 ml.’nin üzerinde retansiyon olursa kalýcý kateter konmalýdýr. Üriner ve pelvis renalis dilatasyonlarý 2-8 haftada düzelir. % 7 kadýnda post-partum stres inkontinans ortaya çýkabilir. Vajinal doðum esnasýnda uretra etrafýndaki kas fonksiyonlarýnýn bozulmasý etyoloji de suçlanmaktadýr. Çoðunda 3 ay sonra normal miksiyon baþlar.
Gebelikte renal plazma akýmý ve Glomerüler Filtrasyon Hýzý % 25-50 artar. Puerperiumda bu deðerler giderek geriler.
G) Abdominal Duvar Deðiþimi
Gebelik esnasýnda distansiyon ile cilt elastik liflerinde yýrtýlma ile pörsistan stria oluþur. Ayrýca rektus kaslarýnda diyastozis meydana gelir. Doðum sonrasý kaslardaki gevþeklik nedeniyle akut karýn tanýsý koymak zordur. Korse ve karýn sargýsý önerilmemektedir.
H) Aðýlýk Kaybý, Sývý Elektrolit Dengesi
Bebeðin doðumu, plasentanýn ayrýlmasý ve amniyotik sývýnýn kaybý ile 5,5 kg. aðýrlýk kaybý olur. Ayrýca sývý ve elektolit kaybý ortalama 4 kg. daha aðýrlýk azalmasýna neden olur. Ýlk hafta 2 litre, sonraki 5 haftada 1,5 litre sývý kaybý olur. Ýlk haftadaki kayýp ekstrasellüler sývýdandýr. Bu kayýp nedeni ile 100 meq/kaybedilen aðýrlýk oranýnda CI- atýlýr ve (-) balans oluþur.
Ý) Metabolik, Kimyasal ve Enzimatik Deðiþimler
Kolestrol ve Trigliseritler 24 saatte azalýr. LDL Kolestrol ise 7 hafta boyunca yüksek kalýr. Laktasyon lipid düzeyini etkilemez. Puerperiumda gebelikteki düzeyinden aþaðýya iner. Diyabetiklerde insülin ihtiyacý ise azalýr.
Serum Alkalen Fosfataz 3. haftada normale döner. SGOT, SGPT ise gebelik ve puerperiumda deðiþmez. Musküler aktivite nedeniyle CPK ve LDH doðum sonrasý artar. AFP ve oksitokinaz haftalarca sürmektedir. Bu da plasenta dýþý kaynak olabileceðini düþündürmektedir.
J) Hematolojik Deðiþim, Kan Volmü Deðiþimi
1- Hem TxA2 (Vazokonstrüktör) hem de Prostasiklin (Vazodilatatör) yüksek
olmasýna raðmen TxA2/Prostasiklin oraný yüksek olduðundan. TxA2 etkisi hakimdir. Platelet ve fibrinojen ilk gün yüksek daha sonra düþük seyreder. Bu düzeyler plazminojen ve F8 için de geçerlidir. Fibrinolitik aktivite yüksek olup pýhtýlaþma faktörleri sürekli tüketilmektedir. Bu bulgu plasental yatakta fibrin depolanmasý olduðunu gösterir. Gebelikte artan pýhtýlaþma faktörleri bu durumu kompanse etmektedir. Pýhtýlaþma faktörleri aktivasyonu, immobilizasyon, sepsis ve travma nedeni ile sonraki dönemde trambomboli riski yüksektir.
2- Eritrosit volmü % 30 artar. Doðumda kayýp % 14’tür.
3- Gebelik ve erken puerperiumda kemik iliði hiperaktiftir. Prolaktin bunda rol oynayabilir.
4- Gebelikte lokosit sayýsý ortalama 12.000 civarýndadýr. Puerperiumda 25.000’e çýkabilir. Bunun nedeni tam bilinmemektedir.
5- Post-partum 1.haftada Hematokrit doðum öncesi döneme benziyorsa ilave demir vermeye gerek yoktur.
6- Kan volmü doðum öncesi 5-6 L’den 3 hafta sonra 4 L’ye iner. Normal vajinal doðumda ortalama 400 ml, sezaryende ise yaklaþýk 1 L kan kaybý olur.
7- Doðum sonrasý trombo emboli riski yüksektir. Özellikle yüksek riskli gebelerde erken mobilizasyon ve gerekirse profilaktik heparin tedavisi uygulanmalýdýr.
K) Kardiyo Vasküler Sistem ve Solunum Sistemi Deðiþimleri:
- Kardiak Output doðum eyleminin 1. ve 2. döneminde artar. Erken puerperiumda pik yapar. Eylem esnasýnda CVP, kan basýncý ve kan hacmi yüksektir. Anxiyete ve aðrý fazla deðilse refleks olarak kalp atýmý azalýr. Bu belirtiler supin pozisyonda artar. Yan yatarken ise aorta-iliac kompresyon olmadýðýndan minimal deðiþim gösterir (Poseriyo effect). 2 hafta içinde Kardiak Output %30 azalýr.
- Solunum sisteminde rezidüel volüm yüksek iken vital kapasite ve inspiratuar kapasite düþüktür.
L) Endokrin Sistem Deðiþimleri:
1) HPL’nin yarý ömrü 20 dakika olup postpartum 1. günde kaybolur.
2) hCG’nin yarý ömrü 9 saat olup postpartum 11-16. günde kaybolur.
3) Estradüol postpartum 3. saatte gebelikteki düzeyinin %10’una düþer, 7. günde ise normal düzeyine inmiþtir.
4) PRL, gebelikte 200 ng/ml düzeyindedir. 2. haftada normale döner. PRL her emzirmede artar.
5) FSH ve LH ilk 10- 12 günde en düþük düzeydedir. Daha sonra giderek yükselir ve 3. haftada folliküler faz düzeyine çýkar.
6) Hipofiz gebelikte %30-100 oranýnda büyür, sonra giderek küçülür.
7) IGF-I ve plasental GH gebeliðin 2. yarýsýndan itibaren arttýðýndan GH salgýsý suprese olur.
8) TSH puerperiumda deðiþmez fakat T3- T4 doðumda pik yaptýktan sonra 12 saat içinde azalýr.
PUERPERÝUMDA KOMPLÝKASYONLAR
1) Post- Anestezik Problemler:
- Genel anestezi sonrasý kusma, aspirasyon, laringospazm görülebilir.
- Sempatik cevap veya ýsý kaybýna baðlý titreme doðum sonrasý görülebilen olaðan bir bulgudur.
- Spinal anestezi uygulananlarda baþ aðrýsý, subdural hematom, nörolojik sekel görülebilir.
2) Post- Partum Hemorraji
Normal doðumda 500 ml’nin üzerinde kanama olmasý posrpartum hemorraji olarak adlandýrýlýr. Nedenleri þunlardýr :
- Uterus Inversiyonu : Acil giriþim ve repozisyon gerektirir.
- Atoni : Uterusa masaj yapýlmalýdýr. Medikal tedavi olarak metil ergonovin, PGE2
alfa, PGF2 alfa kullanýlabilir.
- Genital Trakt Laserasyonlarý : Doðum sonrasý laserasyonlar incelenmelidir.
- Plesantal retansiyon
- Puerperal hematomlar (vulvar, vulvo - vajinal, retroperitoneal). Hipovolemi ve
anemi geliþir. Drenaj yapýlmalý. Tedavi edilemiyorsa anjrografik embolizasyon
önerilir.
Geç postpartum hemoroji : Plasenta retansiyonu sonucu nekroz ve fibrin birikimi olur. (Plasental polip). Bu polip myometriumdan ayrýlýnca kanama baþlar. Tedavide uterotonik ajanlar ve probe küretaj uygulanýr. Kanama durdurulamazsa internal iliak arter ligasyonu veya histerektomi gerekebilir.
3) Puerperal Enfeksiyon
Febril morbidite, puerperiumda ilk 24 saatten sonra, ayný günde olmak þartýyla 2 veya daha fazla 38 0C’den yüksek ateþ saptanmasý durumudur.
Genellikle sebep; Genital sistem, uriner sistem veya meme enfeksiyonlarýdýr.
Genital Enfeksiyonlar:
A) Uterin enfeksiyonlar : Endometrit, endomyometrit, endoparametrit ismi verilebilir. Desidua, myometrium ve parametriumu da tutabileceði için pelvik selülit metritis ismi verilir. Sezaryen sonrasý risk daha fazladýr. Predispozan faktörler düþük sosyo-ekonomik düzey, anemi ve beslenme bozukluðudur. Eylemin uzun sürmesi, EMR, koryoamnionit, sýk muayene ve bakteriüri metritis riskini artýrýr.
Muayenede ateþ, taþikardi, uterin hassasiyet ve pis kokulu löþi saptanýr. Tedavide antibiyotikler kullanýlýr. Yatak istirahatý de gereklidir. Hidrasyon ve barsak dekompresyonu da gerekebilir. Enfeksiyonlarýn % 90’ý 2-3 günde tedavi edilirken bir kýsmýnda yara enfeksiyonu, peritonit, adneksial enfeksiyon, parametrial flegmon ve pelvik apse gibi komplikasyonlar geliþebilir.
Enfeksiyonlarda sorumlu ajanlar genellikle þunlardýr:
Aeroblar à Grup A ve B beta-hemolitik streptoklar,
Enterokoklar
S. Aerous
Gram (-)’ler
Anaeroblar à Clostridium
Düþük sosyo-ekonomik düzeyi olan hastalarda klamidya ve mikoplazma enfeksiyonlarý sýktýr. Apse geliþirse lokolizasyonu önemlidir, drene edilmelidir.
B) Perine, vajina ve serviks enfeksiyonlarý : Epizyo hattý, vajinal lozeresyonlar ve servikal lozeresyonlardan enfeksiyon geliþebilir. Tedavide antibiotikler, analjezikler kullanýlýr. Pansuman yapýlýp uygun hale geldiðinde açýlmýþ epizyon yeniden sütüre edilmelidir.
C) Nekrotizan fasiit : Nadir morbid bir enfeksiyondur. Etken genellikle Gr (+) anaeroblardan klostridium veya E.coli veya Grup B streptokoklardýr. Oldukça fatal seyreder.
D) Toksik Þok Sendromu : Ateþ, döküntü, bilinç kaybý, kusma, ishal, renal yetmezlik, karakterize bir enfeksiyondur. Etken staf. Aureus olup tablodan exotoksini sorumludur.
E) Tromboflebit :
Plasental sahadaki enfeksiyon myometrial venlerde tromboz oluþturur. Burada anaeroblar çoðalýr. Ovarian venler üst uterusla iliþkili olduðundan tutulur. Bacak venleri de olaya katýlabilir.
Üriner Sistem Enfeksiyonlarý :
Puerperiumdaki hastalarýn % 5’inde görülür. Gebelikte bakteriürisi olan hastalarda risk yüksektir. Ýdrar analizi, kültür antibiyogram yapýlýr. Tedavide uygun antibiotik ve sývý desteði uygulanýr.
Mastit, angojman, meme apsesi:
4) Post-Partum Kardiomyopati
Kalp ksýndan kaynaklanan kalp yetmezliðidir. Yaþlý multiparlarda görülür. Koroner arter hastalýðý bulunmadan kas tabakasý fibrozisi ve trombozu vardýr. Genellikle 1. ayda ortaya çýkar. Digital ve pulmoner ödem tedavisine cevap verirler.
5) Hemolotik Üremi
Böbrekte intravasküler koagulasyon sonucu mikroanjiopatik, hemolitik anemi ve renal yetmezlik geliþebilir. Geliþen enfeksiyon tetikleyici faktördür. Digital, dipridamol, plazma exchange tedavide kallanýlýr. Prognozu kötüdür.
6) Postpartum Eklampsi :
Eklampsilerin % 25’i postpartum dönemde ortaya çýkar. 14. güne kadar görülebilir. En riskli dönem ilk 48 saattir.
7) Postpartum Psikoz :
Þizofreni, Manik-depresif psikoz, psikonevroz ve depresyon görülebilir.
8) Obstetrik Paraliz :
Lumbosakral pleksusa basý ile olur. Simfizis pubiste ayrýlma olabilir.
Puerperiumda Davranýþ :
- Taburcu edilirken tavsiyelerde bulunulmalýdýr. Bol sývý alýmý, bol mobilizasyon gibi...
- Diyet
- Ýmmünizasyon (Rubella, difteri, tetanoz)
- 6 hafta koitus yasaðý
- 6 hafta ayakta duþ þeklinde banyo
- 6 hafta sonra kontrol
- Epizyotomi bakýmý
- Uterotoniklerin kullanýmý
- Postpartum egzersizler
- Kontrasepsiyon – Laktasyonel amenorede gebelik oraný % 8, mestruasyon baþlayanlarda % 36’dýr. 6 hafta sonraki kontrolde RIA önerilebilir. OKS kullanýlmaz. Saf progesteron içerenler preparatlar kullanýlabilir, ancak ülkemizde preparatý yoktur.